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Subscrição de risco em saúde suplementar: motivos para analisar também o histórico do paciente

Você sabia que analisar o histórico do paciente antes da assinatura do contrato de saúde suplementar pode ser uma boa ideia? Entenda os motivos.


As limitações decorrentes das chamadas doenças preexistentes estão entre os temas mais polêmicos e que mais geram demandas judiciais no mercado de seguros e saúde suplementar.


Se você quer saber um pouco mais sobre o tema, vale a pena dar uma conferida neste conteúdo no qual mostramos os motivos para analisar também o histórico do paciente antes da assinatura do contrato de saúde suplementar.


Acompanhe e boa leitura!


O que são as doenças ou Lesões Preexistentes (DLP)?


Segundo o artigo 2° da Resolução Normativa 162/2007 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula os planos de saúde, doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.


Assim, podemos dizer que existem dois fatores que caracterizam uma doença como preexistente para efeito legal no âmbito da saúde complementar:


  • Existência pretérita: a doença ou lesão já existia no momento de contratação do plano de saúde;

  • Conhecimento: o segurado sabia de sua existência naquele momento.


No caso do segurado que contrata um plano e que não sabe ser portador de uma doença, ela não será caracterizada como preexistente, devido ao seu desconhecimento.


Análise do histórico médico do paciente


Normalmente, quando uma pessoa vai contratar um seguro de saúde, no momento da contratação há a exigência de preenchimento da chamada Declaração Pessoal de Saúde e Atividades (DPSA). Nela, o segurado precisará informar à operadora: idade, sexo, estado de saúde, hábitos de vida, doenças preexistentes e tratamentos anteriores, dentre outras características pessoais.


Ao preencher a sua DPSA, o segurado deve ser o mais honesto possível. A omissão de informações importantes pode ser considerada fraude e ter como consequência a suspensão ou rescisão do contrato.


No entanto, às vezes, sem nenhuma intenção de fraudar ou enganar a operadora, o segurado, por desconhecimento, acaba omitindo informações sobre seu histórico de saúde.


Por isso, na hora da contratação, é importante que a operadora possa contar com a ajuda de médicos especialistas com capacidade para analisar todo o histórico médico do paciente. Havendo desconfiança de que exista algo errado, as operadoras de saúde suplementar podem solicitar, adicionalmente, um exame médico para analisar melhor o risco a ser coberto.


Vejamos por que essa análise criteriosa é tão importante.


Motivos para analisar o histórico do paciente antes da assinatura do contrato de saúde suplementar


Existem dois motivos para que o histórico médico do paciente seja analisado minuciosamente antes de assinar o contrato de saúde suplementar. Essa análise tem o objetivo de verificar a existência de doenças ou lesões preexistentes, visto que é vedado à operadora recusar a inclusão de portador de doença ou de lesão preexistente no plano que ela oferece.


Os motivos são os seguintes:


1. Doenças preexistentes à contratação do seguro têm restrição de cobertura


A operadora pode determinar a cobertura parcial temporária para atendimentos relacionados à doença preexistente, sendo o prazo máximo de cobertura parcial temporária de 24 meses (2 anos).

Por cobertura parcial temporária entende-se a limitação de utilização do plano contratado por parte do usuário para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade.


A cobertura parcial temporária não se confunde com a carência, por isso não interfere no cumprimento das carências para procedimentos referentes a novas doenças.


2. A existência de doenças preexistentes pode acarretar um agravo


O agravo seria um acréscimo no valor da contraprestação pecuniária que duraria o período referente à cobertura parcial temporária e garantiria o acesso total à cobertura de atos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças e lesões preexistentes declaradas.


Segundo a ANS, caso a operadora opte por não oferecer a cobertura total para a doença ou lesão preexistente, ela é obrigada a oferecer carência parcial temporária e, facultativamente, pode oferecer também a opção de agravo ao consumidor.


Conte com a ajuda da ExperMed


Como você pode perceber, se a operadora quer evitar prejuízos ou mesmo demandas judiciais futuras, é imprescindível que tenha total conhecimento de todas as doenças preexistentes do segurado.


Por isso é importante contar com a ajuda de uma empresa de perícia médica e auditoria administrativa e judicial preparada para os mais diversos desafios, tal como a ExperMed Perícias Médicas. Possuímos os melhores profissionais, preparados para dar todo o suporte que sua operadora/seguradora possa precisar.


Para saber mais sobre o assunto, veja como uma empresa de auditoria médica ajuda a evitar gastos necessários.

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