Um dos temas mais controversos no mercado de seguros são as limitações e até recusas de cobertura decorrentes da chamada doença preexistente.
Devido a isso é de fundamental importância que as seguradoras conheçam bem o perfil dos seus segurados, para precificar corretamente os riscos que subscrevem, certo?
Assim, é indispensável para as empresas contar com a análise detalhada da Declaração Pessoal de Saúde (DPS) ou Declaração Pessoal de Saúde e Atividades (DPSA) no processo de subscrição de risco.
Aprofunde sobre o tema e saiba como a ExperMed pode ajudar a sua empresa nesse processo, com a leitura a seguir!
Doença preexistente e a lei: entenda
Entenda o que diz a legislação sobre as doenças preexistentes, tanto no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quanto da Superintendência de Seguros Privados (Susep).
O art. 2° da Resolução Normativa 162/2007 da ANS define doenças ou lesões preexistentes (DLP) como “aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.
Já o art. 62 da Circular 302/2005 da Susep prevê que, se as condições contratuais do seguro “excluem doença preexistente das coberturas do seguro, esta deverá ser definida como doença de conhecimento do segurado e não declarada na proposta de contratação ou, no caso de contratação coletiva, na proposta de adesão”.
Com isso, temos duas condições essenciais que caracterizam a doença preexistente para efeito legal, tanto pela da Susep quanto pela ANS. São elas:
1. A existência pretérita
Ou seja, a doença ou lesão já existia no momento de contratação do seguro.
2. O conhecimento
Isto é, o segurado sabia de sua existência naquele momento de contratação do seguro.
Já a dúvida é quanto à doença desconhecida do segurado, que se manifesta durante a vigência da apólice, como, por exemplo, um tumor assintomático que se torna sintomático de repente.
Nesse caso, é considerada a cobertura securitária, uma vez que a doença não se caracteriza como preexistente, devido ao desconhecimento do segurado.
Para situações como essa, é adicionada, nos seguros regulados pela Susep, uma terceira condição:
3. A não declaração da doença preexistente
Ou seja, por desconhecimento, a não declaração da doença preexistente por parte do segurado quando da contratação do seguro ou plano de previdência.
Resumidamente, há três possibilidades no caso de um segurado portador de tal doença:
Primeiro caso: o segurado sabia ser portador, foi formalmente requisitado a informar e informou;
Segundo caso: o segurado sabia ser portador, foi formalmente requisitado a informar e não informou
Terceiro caso: o segurado não foi formalmente requisitado a informar e, desconhecedor do assunto, não se manifestou.
Assim, no primeiro caso, cabe a seguradora decidir se aceita ou não o risco. Se aceitar, terá que garantir a cobertura a sinistro relacionado a doença declarada.
Já no segundo caso, no processo de regulação de sinistro, se a seguradora constatar a preexistência da doença, a não revelação da mesma pelo segurado garante à seguradora negar a indenização.
E o terceiro caso é bem mais complexo. O Código Civil impõe a segurados e seguradores a obrigação de “guardar na conclusão e na execução do contrato, a mais estrita boa-fé e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstâncias e declarações a ele concernentes” (art. 765).
Portanto, havendo cláusula restritiva de cobertura de doença preexistente e não sendo requerido do segurado antes da contratação declaração formal nesse sentido, cabe à seguradora o dever de informar claramente ao segurado sobre a restrição no contrato de seguro. Posteriormente, o segurado decidirá se informará ou não a doença à seguradora.
Mas e quando o segurado desconhece o tema, não é informado da restrição contratual de cobertura de doenças preexistentes e ocorre o sinistro? Nesse caso, não cabe a negativa de indenização por parte da seguradora, uma vez que o Código de Defesa do Consumidor consagra em seus dispositivos a hipossuficiência informacional do segurado na relação com a seguradora e com seus possíveis intermediários, como os corretores de seguro.
No entanto, diante de uma situação como essa, nem sempre o entendimento das seguradoras é a aceitação da cobertura e o caso acaba sendo levado pelo segurado ou por seus beneficiários a exame dos órgãos reguladores e de defesa do consumidor ou do Judiciário.
No próximo tópico, você vai entender a importância da análise da Declaração Pessoal de Saúde e Atividades (DPSA) por parte das Seguradoras.
Declaração Pessoal de Saúde e Atividades (DPSA): entenda a importância para casos de doença preexistente
Geralmente, nos seguros e planos individuais de saúde, seguros de vida e acidentes pessoais e em alguns planos de previdência privada, há a exigência de preenchimento da Declaração Pessoal de Saúde e Atividades (DPSA) no momento da contratação.
Ou seja, o segurado deve informar à seguradora sua idade, sexo, estado de saúde, hábitos de vida, doenças preexistentes e tratamentos anteriores, entre outras condições pessoais.
Em alguns casos, as seguradoras podem solicitar, adicionalmente, exame médico para analisar melhor o risco a ser coberto.
Informações da DPSA são decisivas
Após receber as informações solicitadas, a seguradora poderá manter ou aumentar o valor do custo do seguro inicialmente calculado, ou declinar da aceitação da proposta.
De suma importância, a DPSA, portanto, deve refletir a verdade. Do contrário, o segurado pode perder o direito à indenização, ou ainda a omissão da informação pode ser considerada fraude, acarretando a suspensão ou rescisão do contrato.
Dessa forma, as doenças preexistentes à contratação do seguro não informadas na DPSA têm restrição de cobertura. Nos seguros de vida e de acidentes pessoais, por exemplo, são riscos excluídos, portanto, a indenização é negada.
Já nos seguros e planos de saúde, estão sujeitas a períodos de carências que podem levar até 24 meses depois da contratação.
Com isso, podemos concluir que as companhias de seguros e operadoras de saúde devem ser cautelosas ao analisar os pedidos de indenização ou de cobertura de saúde, dispondo de meios para investigar os sinistros reportados, não é mesmo?
Assim, a limitação de cobertura de doenças preexistentes - após serem corretamente pesquisadas, informadas aos segurados e devidamente precificadas - é pré-requisito para o o crescimento da sua seguradora no mercado.
Nessa hora, é crucial contar com o apoio profissional. A seguir, saiba como a ExperMed pode ajudar a sua companhia em casos de doenças preexistentes e muito mais!
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